SINDROME DA SCHIACCIAMENTO- Manovre di primo soccorso

Che cos’è la sindrome da schiacciamento?

La sindrome da schiacciamento è una grave condizione clinica causata da una forte pressione prolungata su uno o più arti. In particolare, l’aspetto più critico è rappresentato dal danno da riperfusione che avviene nel momento in cui le parti compresse vengono liberate dal peso.

A partire dal 7 settembre 1940 l’aviazione militare tedesca bombardò la città di Londra per 57 giorni consecutivi, di giorno e di notte, sperando di creare le condizioni per un’invasione via mare.

In quel periodo Eric Bywaters, un medico inglese, osservò come alcuni pazienti liberati dalle macerie dopo i bombardamenti sviluppassero sintomi molto gravi e spesso letali riconducibili all’insufficienza renale; questa condizione fu chiamata Sindrome da schiacciamento (in inglese crush syndrome) e in seguito prese il nome, più specifico, di rabdomiolisi post-traumatica.

La crush syndrome avviene in qualsiasi tessuto nel momento in cui viene ripristinata la circolazione sanguigna dopo un periodo di ischemia. In questa fase vengono difatti rilasciati nella circolazione sanguigna tutti i prodotti risultanti dalla rabdomiolisi, ossia della distruzione delle cellule muscolari danneggiate in modo diretto dalla compressione e dall'ischemia a valle dello schiacciamento.

Contemporaneamente, si ha un travaso di grandi volumi di liquidi (fino a otto litri per le gambe) in ognuno degli arti compressi, causando una drastica diminuzione della volemia del paziente.

Nel dettaglio, la miolisi diretta durante la compressione provoca la liberazione di potassio, enzimi proteolitici e mioglobina, mentre l'ischemia tissutale induce la formazione di acido lattico per blocco del ciclo di Krebs, aumento della produzione di glucosio e alterazione della permeabilità cellulare con conseguente edema cellulare e liberazione di istamina, serotonina e chinine, le quali portano ad un edema interstiziale.

Tutti questi fattori hanno come effetti ultimi un edema che, rimanendo bloccato all'interno delle fasce muscolari, aggrava a sua volta la compressione e l'ischemia e causa una severa ipovolemia.

I meccanismi che causano i danni renali non sono ancora del tutto chiari, ma sono probabilmente dovuti all'azione combinata dei metaboliti nefrotossici della mioglobina, alla precipitazione a livello renale dei pigmenti emoglobinici e alla deplezione del volume di sangue circolante con conseguente ischemia corticale e necrosi acuta dei tubuli renali.

Il quadro clinico varia a seconda che prevalgano le lesioni dirette oppure le lesioni ischemiche. La liberazione di sostanze tossiche dalle lesioni dirette porta ad un aggravamento rapido delle condizioni cliniche, mentre, se prevalgono le lesioni ischemiche, il quadro dipende dai tempi di compressione e dall'estensione dei territori interessati.

Da un punto di vista assistenziale, il documento cui far riferimento è quello pubblicato da Seber & Vanholder nel 2013 dal titolo “Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations” e pubblicato nel Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

Raccomandazioni in caso di sindrome da schiacciamento:

1. Iniziare la valutazione di una vittima intrappolata appena viene stabilito un contatto, meglio se prima che venga estratta dalle macerie.

2. Posizionare un accesso venoso di ampio calibro in qualunque arto, anche quando la vittima è ancora sotto le macerie. Iniziare a somministrare una soluzione fisiologica salina isotonica alla velocità di 1000 ml/ora negli adulti e da 15 a 20 ml/kg/ora nei bambini per 2 ore; poi ridurre a 500 ml/ora negli adulti e 10 ml/kg/ora o anche meno nei bambini. Evitare soluzioni contenenti anche piccole quantità di potassio (es. soluzione Ringer-lattato). Somministrare soluzione fisiologica salina alla velocità di 1000 ml/ora per tutto il tempo di durata delle procedure di estrazione. Se l’estrazione richiede più di 2 ore ridurre la dose di liquidi in modo da non superare i 500 ml/ora e regolare il dosaggio a seconda dell’età, del peso, dell’importanza del trauma, della temperatura esterna, della produzione di urina, e della quantità stimata di perdita di liquidi in generale.

3. L’amputazione in loco è indicata soltanto come intervento salva-vita, cioè per liberare la vittima e non come prevenzione per la sindrome da schiacciamento.

4. Applicare un laccio emostatico solo in caso di emorragia che metta in rischio la sopravvivenza.

5. Effettuare una somministrazione continua di liquidi subito dopo l’estrazione per prevenire l’IRA causata da schiacciamento: per motivi di efficacia e disponibilità, il liquido da preferirsi è la soluzione fisiologica.

6. Se nessun liquido endovena era stato somministrato prima dell’estrazione iniziare un’infusione con soluzione fisiologica endovena alla velocità di 1000 ml/ora per gli adulti (da 15 a 20 ml/kg/ora nei bambini) il più presto possibile dopo il salvataggio. Controllare regolarmente la vittima per 6 ore somministrando 3-6 l di liquidi.

7. Trattare il più precocemente possibile l’iperpotassiemia e adottare provvedimenti urgenti seguiti da interventi risolutivi di seconda linea. I provvedimenti urgenti includono: gluconato di calcio, infusione di glucosio-insulina, bicarbonato di sodio e β2 agonisti. Misure di seconda linea sono la dialisi e l’utilizzo delle resine (es. Kayexalate®).

8. Prevenire l’IRA secondaria a sindrome da schiacciamento, considerando gli stessi principi per la prevenzione dell’IRA in generale: avviare inizialmente e rapidamente il reintegro dei liquidi per assicurare uno stato di euvolemia nell’assistenza di vittime con ipovolemia e mantenere l’idratazione in vittime già euvolemiche con diuresi adeguata. Evitare interventi con beneficio non provato per la prevenzione dell’IRA da schiacciamento come, ad esempio, la terapia renale sostitutiva continuativa e l’utilizzo di diuretici e/o dopamina.

9. Compiere ogni sforzo per dializzare le vittime dei disastri da schiacciamento in caso si sviluppino alterazioni di fluidi, elettroliti e all’equilibrio acido-base. Benché la terapia di sostituzione renale continuativa (CRRT) o la dialisi peritoneale (PD) possano essere utilizzate, l’emodialisi intermittente (IHD) è da preferirsi come scelta primaria nella terapia sostitutiva della funzione renale.

Bibliografia

Sever M. S. & Vanholder, R. (2013). Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 8(2), 328-335.

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